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2018-11-28

柳叶刀:自2000年,全球剖腹产使用比例翻番

国家级数据和发言:


● 在全球范围内,21%的产妇通过剖腹产分娩,高于因医疗目的所需而进行剖腹产的水平(10-15%)。

● 60% 的国家过度使用剖腹产手术,25%的国家使用不足,这表明在遵循临床建议方面存在巨大的地区差异。

● 在各国范围内,富裕产妇和贫困产妇之间、公立医院和私立医院之间、以及不同地区之间,剖腹产使用也存在巨大差异。

● 作者呼吁医务人员、医院、资助者、产妇及家庭仅在临床必要时进行剖腹产干预手术,同时也强调了全球对高质量分娩护理的需求。


根据《柳叶刀》杂志上的3篇系列文章,以及在巴西召开的世界大会 - 国际妇产科联合会(FIGO),2000年至2015年间,全球范围内通过剖腹产出生的婴儿数量几乎翻了一番(从12%至21%)。在低收入国家和地区,剖腹产这种救命手术机会仍然不足,而与此同时,在许多中高收入国家地区,却被过度使用。


当出现出血、胎儿窘迫、妊娠高血压症、以及胎位异常等并发症时,剖腹产是挽救产妇和新生儿生命的一项重要干预措施。但是,这种手术对于产妇和婴儿来说并不是完全没有风险的,而且与未来分娩时的并发症发生息息相关。

据估计,由于并发症因素,10-15%的分娩需要进行剖腹产干预。这意味着剖腹产的平均使用量应该介于这一水平之间。然而,据该系列研究作者估计,2015年,超过四分之一(28%,47/169)的国家低于这一水平,而大多数国家实施的剖腹产(63%,106/169)高于这一水平,其中至少15个国家剖腹产使用率超过40%。[1]

“妊娠和分娩是自然过程,在大多数情况下都是安全的。剖腹产使用的大幅增加,主要是在更多非医疗用途的其他情况下发生,这种过度使用十分令人担忧,因为这会给产妇和婴儿带来相关风险。剖腹产可以为产妇和婴儿带来并发症和副作用,我们呼吁医务人员、医院、资助者、产妇和家庭仅在临床必要时采取这种方式进行干预”,来自肯尼亚阿迦汗大学和比利时根特大学的系列带头人Marleen Temmerman博士评价道, “在出现并发症的情况下,剖腹产可以挽救生命,我们必须提高贫困地区剖腹产手术的可及性,使剖腹产普遍可用,但我们也不应过度使用。”


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1

全球剖腹产使用存在地区差异


该系列文章以WHO和UNICEF数据库中169个国家的数据为基础,追踪全球和9个地区的剖腹产使用情况。从2000年至2015年,在全球范围内,剖腹产的使用率以每年3.7% 的速率在增长,2000年经剖腹产出生的婴儿占到总数的12%(1600万/1.319亿),2015这一比例上升到21%(2970万/1.406亿)。

然而,各地区之间的增幅差别很大。南亚地区剖腹产使用增长最快(每年6.1%),在2000年的时候还是剖腹产使用不足,到2015年的时候已经是剖腹产过度使用(经剖腹产出生的新生儿率从7.2%增长至18.1%)。但是,在撒哈拉以南的非洲地区,剖腹产使用的增长速度非常缓慢(约每年 2%),而且使用率一直很低(西非和中非从3%上升至4.1%,东非和南非从4.6%上升至6.2%)。

在北美、西欧、拉丁美洲和加勒比地区,剖腹产持续被过度使用,2000-2015每年约增加2%。在此期间,北美剖腹产比例从 24.3% 上升至 32% ,西欧从19.6%上升至26.9%,拉丁美洲和加勒比地区从32.3%上升至44.3%。

作者发现,全球范围内剖腹产使用大幅增加,一方面是因为更多家庭选择在卫生机构分娩(约造成2/3的增幅),另一方面是由于卫生机构采用剖腹产进行干预分娩的频率增加(1/3的增幅)。

巴西和中国是剖腹产比例偏高的国家,作者发现,两国接受剖腹产的产妇中大多数只存在低风险妊娠或是曾经进行过剖腹产。在巴西,与受教育程度较低的女性相比,受过高等教育的女性剖腹产率尤其高(54.4%:19.4%)。该系列文章发表的同时,巴西卫生部部长Gilberto Magalhães Occhi也作出相关评价,他阐述了巴西优化剖腹产使用的策略(见文末链接)。

2010-2015年间,新生儿出生最多的10个国家中,不同地区之间剖腹产的使用存在很大的差异,例如,中国各省之间的差异在4%-62%不等,印度各州之间在7%到49%之间。美国、孟加拉国和巴西报告显示全国剖腹产使用率超过25%,这些国家的某些地区使用剖腹产的比例达到其他地区的两倍[2]。

低收入和中等收入国家之间也存在显著差异。在这些国家中,富裕产妇采用剖腹产的比例可能高达贫困产妇的6倍,私立医院中采用剖腹产的概率为公立医院的1.6倍。作者认为,这可能是由于弱势群体和农村人口的卫生设施和医务人员持续缺乏造成的。

此外,在英国,剖腹产使用率从2000年的19.7%上升至2015年的26.2%(国家级数据可在文末链接中找到)。



2

与剖腹产过度使用和使用不足有关的危害


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当并发症出现时,剖腹产可以改善产妇、新生儿和婴儿的存活率,还可以降低产妇失禁和子宫脱垂的风险。

然而,对于产妇和婴儿来说,剖腹产存在一些相关的短期和长期风险,而且对于没有临床指征的情况下,剖腹产没有任何益处。在这种情况下,产妇和孩子可能受到伤害,甚至死亡,特别是在没有足够设施、技能和卫生护理的情况下。

剖腹产后产妇的死亡率和残疾率高于顺产。特别是剖腹产后产妇的恢复更为复杂,会导致子宫瘢痕化,而这与子宫出血、胎盘发育异常、死产和妊娠后期早产等都有关系。作者评价道,需要特别关注的是,这些风险虽小,但是随着女性剖腹产使用次数增多,上述每个病症的风险都会增加。

越来越多的证据表明,通过剖腹产出生的婴儿,激素、身体、细菌、医疗暴露的影响都可能会微妙地改变他们的健康状况。虽然长期风险还没有得到充分验证,但短期的影响包括免疫系统发育的改变,而这会增加过敏和哮喘的风险,并改变肠道细菌。

“剖腹产使用率不断增加,特别是那些没有医疗指征的剖腹产案例,了解其对产妇和儿童健康的影响变得十分必要。更好地理解这一点对于帮助家庭、医生和政策制定者作出决定非常重要。剖腹产是一项大手术,有风险,需要妥善考虑。没有医疗指征的剖腹产增加可能会引起本可避免的并发症。我们提倡只有在医疗必需时,才使用剖腹产手术。”英国伦敦国王学院的 Jane Sandall教授评价道。[2]



3

如何处理剖腹产过度使用问题?


产妇要求剖腹产的常见原因包括:过去自然阴道顺产的负面经历,或害怕分娩疼痛,或对生产影响的担忧,如盆底损伤、尿失禁、性功能降低等。为解决这些问题,作者建议进一步研究放松训练、分娩训练工作室、教育讲座和手册、并与医疗专业医生交流,促进支持关系、协作和尊重。

对于医疗专业人员,改善教育、指导方针和沟通、以及第二意见政策可能有助于解决分娩影响,如产妇诉求、失禁、财政激励、和对分娩的恐惧。特别地,在一些地区,剖腹产被视为具有保护作用的一项手术,且如果发生并发症,比起顺产来说,执行剖腹产手术的医生被起诉的可能性小。

作者提醒道,在很多情况下,年轻的医生正在成为剖腹产专家,而在协助顺产方面能力不足。

我们需要进行临床干预以减少不必要的剖腹产手术,但这个领域缺乏研究和投资。初步证据表明,通过向特定的产妇提供阴道臀位分娩以及让先前做过剖腹产的产妇尝试阴道分娩,可能有助于减少剖腹产的使用。此外,一些证据表明,减少怀孕涉及的介入措施可能有助于减少剖腹产的使用,这可以通过助产士护理、在生育中心计划生产、或提供持续的生产支持来实现。

“虽然人们普遍认为剖腹产的使用已超出许多国家的合理需求水平,但优化剖腹产的干预措施仍旧缺乏。干预措施首先应该了解到产妇以前的生育经历,考虑剖腹产对健康的影响,并提供情感支持。干预措施应该为女性提供一种赋权感,并需要与卫生专业人员、政策制定者和倡导团体进行有意义的对话,以影响围绕产妇护理的讨论。“ 瑞士世界卫生组织的Ana Pilar Betran博士评价道。[2]

同样发表于《柳叶刀》,FIGO的新立场文件《How to stop the Caesarean section epidemic (如何阻止剖腹产的流行)》中。相关评论提出了六项建议,以减少不必要的剖腹产,包括告知妇女剖腹产的益处和风险、匹配私营和公立医院剖腹产和阴道分娩的费用、以及确保医院公布其年度剖腹产率。荷兰大学医学中心名誉教授和FIGO委员会安全孕产和新生儿健康委员会主席Gerard Visser写道:“全世界范围内,剖腹产率正以惊人的速度增加。单靠医学专业本身无法扭转这一局面,我们迫切需要与政府机构、医疗保险行业和妇女组织联合采取行动,以阻止不必要的剖腹产,使产妇和家庭有信心根据自己的个人情况接受最适合的产科护理。”

与该系列同期发表的《柳叶刀》社论表示:“目前尚未解决的问题是,产妇自愿选择剖腹产与医疗指令相悖所产生的紧张局势。虽然《柳叶刀》系列说产妇的要求并不是目前剖腹产过度使用的主要原因,但减少剖腹产使用的努力必须强烈尊重产妇选择出生环境的权利。例如,英国的NICE指南规定,如果产妇愿意的话,应该为她安排剖腹产。但它还表示,医生可以拒绝提供剖腹产,而新的世界卫生组织指南敦促在医疗不指示剖腹产时避免使用剖腹产手术。那么,在这个新系列中,我们希望能抛砖引玉,引发更多关于实施减少剖腹产手术建议的辩论和研究。

备注:

[1] 剖腹产使用率超过40% 的国家包括:

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[2] 在美国,剖腹产最低使用率是17.9% (新墨西哥),最高使用率是33.1%(新泽西州)。在孟加拉国,最低使用率是18.9%(锡尔赫特),最高使用率是42.7%(库尔纳县)。在巴西,最低使用率是33.9% (阿马帕),最高使用率是70.2%(戈亚斯)。


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