医生都会使用电子病历吗？（下）： ——医生对电子病历的使用情况

近年来，国内外均发布了推动电子病历（EHR）为医院信息化建设核心的法案与规范文件，同时EHR也为医疗健康行业带来了许多益处。 施行EHR的重要目标之一是使医疗提供者更加高效地工作。然而研究表明由于信息技术的快速变化和EHR使用需求的急剧增加，医生群体普遍存在着对EHR系统不满和工作效率较低的情况。因此，了解医生的EHR用户类型对于促使医生转变为更高效的EHR用户并为患者提供更好的医疗健康服务至关重要。

* 本文中EHR特别指代电子病历。

1 EHR 的7项主要功能

想要根据医生对EHR的使用将医生分成不同的EHR用户类型，我们首先需要知道医生在日常工作中会使用EHR的哪些功能。研究学者对应在门诊环境中七种常见的临床活动，定义了EHR主要具有的7项功能[1]。尽管每一款EHR产品会配备一些特色的功能，但大部分EHR都会包含常见的viewing、documenting、ordering、messaging、care management、analysis/reporting、和patient-directed这7项功能。

* Viewing，即查看功能是EHR系统的核心功能之一。不同科室的医生用户可能会查看文字、图像、报告等不同形式的相关信息，但这些信息通常包括医生当天需要做的事情列表（to-do list），病人以往的诊断记录、药物处方，以及病人的家族病史和过敏情况等。* Documenting，即文档记录的功能则允许医生用户使用电子化的方式在EHR系统中输入病人病情、主诉、过敏、诊断和处方等信息。 医生可能会根据他们个人的使用偏好、病人的挂号类型或者具体健康状况来选用系统提供的不同模板进行信息录入。设计电子化的模板目的在于引导医生在问诊过程中与病人更好地交流而不是一味地录入信息，但是医生也可以有选择地结合使用非结构化的纯文本录入来帮助他们最大化节约时间成本和提高工作效率。

* Ordering，下订单的功能在EHR系统中可以理解为电子处方。这一功能使得医生们能够将处方（药物或非药物订单）记录进EHR系统，处方可以被实时创建或者在系统现有的多种处方中选择并修改保存供之后调用。电子处方的另一好处是系统可以为医生及时提供关于潜在的药物之间或者药物与过敏反应相互作用的反馈（警告），来帮助医生选择最佳的处方。尽管最初的处方录入会耗费大量的时间和精力，但医生们表示为病情类似的病人开相同的处方或在原订单基础上稍加修改确实在一定程度上帮助他们节约了时间，并且降低了出现诊疗错误的可能性。

* Messaging，发送信息的功能为科室内或科室间的医生交流提供了更方便的形式。当任何数据或信息需要被传达或共享的时候，电子messaging能够在极大程度上节约医生们的时间和精力。

* Care Management，护理管理的功能与疾病预防或病情控制密切相关。它与之前提到的documenting的功能可能有一些重叠，但可更多地被认为是documenting的后续工作。医生可以个性化创建他们倾向的模板来记录重要信息，帮助提醒自己病人健康状态的维护情况以及任何可能改善或提升他们健康状况的地方。有过 care-management功能使用经历的医生用户表明他们认为自己为病人提供了更好的医疗服务。

* Analysis and Reporting，分析与报告的功能可用于某些特定病人群体数据的查询和分析，以便于对不同的临床护理模式进行比较，从而支持更好的医疗决策。然而这些功能由于对医生用户不够友好和操作步骤复杂等问题，较少被大多数医生日常使用。

* Patient-directed，以病人为导向的功能将患者因素考虑进了医生的EHR使用情况。病人可以通过访问EHR系统来查看他们的病情、诊断、护理建议等信息，并和医生在系统内部进行安全通信。尽管patient-directed是目前大部分EHR产品中普遍存在且可用的一项功能，几乎很少有病人会直接使用EHR系统联系医生。医生们也几乎不会使用这一功能来回应病人。

2 医生的5种用户类型 

医疗健康领域的创新技术采用者大多被分为innovators（创新者）、early adopters（早期采用者）、early majority（早期的大多数认同者）、late majority（晚期的大多数认同者）和laggards（滞后认同者）[2]，其中innovators和early adopters被认为是EHR的使用者。考虑到包括EHR功能的使用、收益的获得和时间精力的花费等特征，研究学者识别了5种不同的医生EHR用户类型 [3]：viewers、basic users、strivers、arrivers、和system changers。

Source: Electronic Medical Records: Lessons from Small Physician Practices

▲ 医疗健康创新技术采用者及EHR用户的类型

要更好地理解每种类型的EHR用户还需要记住complementary changes的概念。

Complementary changes可理解为促使用户与EHR系统之间共同成长进步的一类改变，它们在为医生用户带来更多长远的利益方面发挥了重要作用。创建文本模板方便日后的信息录入、将以往的纸质病历信息录入EHR系统、为技术问题提供解决方案、以及根据EHR使用的需求改变个人工作流程或者重新安排整个科室相关工作内容等行为都包含在complementary changes中。下面具体介绍每个EHR用户类型的特征以及他们与complementary changes之间的关系。

* Viewers. Viewers花费相对最少的额外时间来进行complementary changes，同时他们的收益也非常有限。除了查看信息（viewing）之外，viewers很少与EHR的各种其他功能进行交互。相较于电子信息录入（electronically documenting），他们在问诊和处方过程中更多选择手写内容或者口述内容由他人进行电子记录。EHR的使用几乎没有为他们的工作流程带来任何改变，也没有节省他们的工作时间。 

* Basic Users. Basic users同样花费较少的时间进行complementary changes，但是与viewers相比他们除了查看信息之外使用了更多EHR的其他功能，例如记录问诊过程（documenting）和在线诊断开药（ordering）等。一些basic users会在病人就诊时选择相应的EHR记录模板口述内容，并要求转录人员填写他们选择的模板。总体上看basic users开始获得工作效率提高等收益，但是研究学者和医生们担心：通过投入较少精力获得相对稳定收益的basic users会将他们的EHR使用保持在这种较低的水平上，并且拒绝进一步探究EHR更多功能，和接受EHR为他们工作的必要部分。这将阻碍他们向strivers和arrivers用户类型发展转变。

* Strivers. Strivers在 complementary changes上花费了大量的时间和精力。他们中的大多数人都经过相应的培训可以有效地使用EHR，开始向EHR系统输入大量历史信息、自定义创建或调整模板、解决EHR常见的技术问题以及重新安排个人工作流程等。尽管strivers帮助节约了一些信息录入和额外人工方面的时间和经济成本，但他们自身的收益与他们的付出相比仍十分有限。Strivers希往能够提高工作效率或者为患者提供更高质量的护理，并且认为输入更详细的病人信息、与患者更彻底地交流病情、与其他医疗工作者交流等都需要投入大量的时间。当然，strivers也有可能是对EHR使用经验丰富但是刚刚接触使用另一新的EHR产品的医生，他们可能在使用初期会需要更多的时间来学习适应EHR产品并作出相应调整。

* Arrivers. Arrivers对于EHR使用已经主动探索了相当一段时间并且完成了许多complementary changes。他们不仅在更多的EHR功能例如完善开发信息交流界面上进行了尝试，并且能够有效地利用他们之前输入进EHR系统的信息和自己创建的模板等提高工作效率。值得注意的是，arrivers在时间和经济方面与之前的用户类型相比都收获了更多的利益。他们指出在还被认为是strivers用户的阶段时，他们为高效使用EHR做了很多准备，如利用快捷键生成关键短语或段落、点击鼠标快速导入测试结果等。这些在病人问诊时帮助节约时间的操作使得医生与病人间产生了更多面对面的交流，为高质量的医疗服务提供了更多可能性。同时arrivers类型的医生开始关注科室整体工作流程和每个相关医护工作者工作内容的重新安排。

* System Changers. System changers是在EHR使用中获利最多的一类用户。与arrivers相比，他们能够更大程度节约每次病人就诊的时间，更高效地使用更多种EHR的功能。此外，他们还进一步为门诊内部和外部环境的改善做出了相应的努力，比如与财政部门协商奖励EHR使用能力大幅提升的医生个体，或者鼓励奖赏由于EHR使用提高了护理质量的科室的相关政策等。大多数system changers都是该科室或者地方卫生部门的领导，除了工作效率他们也会格外关注医疗保健质量的提高。他们关于EHR的使用可以被当做他们所在科室，甚至更大范围的医生群体实现更高效使用EHR目标的理想教材。

3 总结与建议

正因为医生使用电子病历的不同阶段和用户类型直接影响着他们的工作效率、诊断决策、医患关系与护理质量等各方面的收益，了解和识别医生的EHR用户类型对于促使医生转变为更高效的EHR用户和增加各方面长期收益有着非常重要的意义。

回顾之前所述内容，我们可以用下图来清晰表示5种类型的医生EHR用户所付出的精力与收获的利益之间的关系：

Credit to Professor Adam Wilcox

▲ 5种医生EHR用户类型之间付出和收益比较示意图

一旦医生们开始自发地向EHR系统录入更多的信息或探索使用更多的功能，viewers和basic users类型的医生用户会很容易投入大量额外的时间和精力，转变为strivers。然而strivers正面临着缺乏进一步的支持引导帮助他们过渡转变为arrivers甚至system changers的严峻问题。作为想要更好使用EHR系统的医生，所获得的收益与付出的成本相差太大，长此以往将导致strivers类型的医生用户对EHR使用的疲惫与失望。

我们建议医院相关管理部门对属于arrivers和system changers用户类型的医生的EHR使用方式进行研究总结，制定培训材料与方案，定期对viewers、basic users和strivers用户类型的医生的EHR使用进行有针对性的培训，以加快他们用户类型升级的进程。同时我们也建议投资者与EHR供应商在投资或生产更新EHR产品的时候，更多注重EHR产品满足用户需求与用户友好方面的设计与提升。

（图片来自网络）

参考文献： 

[1] R. H. Miller and I. Sim, “Physicians’ Use Of Electronic Medical Records: Barriers And Solutions,” Health Affairs, vol. 23, no. 2, pp. 116–126, Mar. 2004. 

[2] M. Cain, R. Mittman, Institute for the Future, and California HealthCare Foundation, Diffusion of innovation in health care. Oakland, Calif.: California Healthcare Foundation, 2002. 

[3] R. H. Miller, I. Sim, and J. Newman, “Electronic medical records in solo/small groups: a qualitative study of physician user types,” Stud Health Technol Inform, vol. 107, no. Pt 1, pp. 658–662, 2004.